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关于我院实施城镇

发布时间:2010-03-09 浏览次数:2416次
咸一医字(2010)29号
 
关于我院实施城镇
职工医保政策的暂行规定
(2010年版)
 
各科室:
根据咸阳市人力资源和社会保障局、咸阳市财政局关于调整咸阳市城镇职工医疗保险有关政策的通知,结合我院实际情况,对原咸一医字(2008)2号文件进行了修改,特制定新的城镇职工医保规定如下:
第一章 总则
第一条:全市(包括各县区)参保职工实行市级统筹,在我院均为直通车。门诊费用由参保职工IC卡个人账户资金包干使用,个人账户可用于支付参保人住院期间个人自付部分费用、代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗费、支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、支付参保人员及其亲属接种的疫苗费用、支付参保人及其亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。
住院按病种目录收治,用参保职工IC卡办理,由于病种、结算及报销比例不同,主要分为《普通疾病》、《单病种》、《病种支付或限额病种》等结算方法。《普通疾病》实行总量控制下的定额结算、《单病种》实行据实结算、《病种支付或限额病种》实行限额控制下的据实结算。
每年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.5万元,超过部分由城镇职工大额医疗补助支付,大额医疗补助限额为12.5万元。一个参保职工在一个参保年度内可享受的基本医疗保险待遇为16万元(不含起付标准金、先自付金、医保范围外自付金额、乙类药品、材料自付比例金等)。
第二章 医保门诊就医相关规定
第二条:除大额慢性病及门诊特殊病种外,其他医保门诊患者在门诊相应科室就诊,药品、检查、治疗费用由本人IC卡在个人账户资金中支付,不足部分由患者全额交费。
第三条:大额慢性病门诊诊疗规定:
大额慢性病特指慢性肾功能衰竭血液透析、器官移植术后抗排异反应用药、恶性肿瘤直线加速器放疗、骨髓异常增生综合症用药、慢性肾功能衰竭腹膜透析、恶性肿瘤化疗、白血病治疗用药,此类患者一经确诊,可享受门诊报销。门诊的治疗,需经治医生告知患者在医保科领取《大额慢性病审批表》,经治医生按表格填写完整,经医保科审批,患者本人在医保中心审批后,方可治疗,用本人IC卡进入医保程序,按规定报销。具体报销比例如下:
①慢性肾功能衰竭血液透析(Hb<70g/L,重组人促红素注射液不超过4支/人/月,骨化三醇不超过30粒/人/月,只报销符合医疗保险政策的治疗费及材料费用。一次性血路管道限价30元,分三方承担,科室10%,患者20%,基金70%,超过30元的血路管道由科室全部承担。每次透析费用为350元,分三方承担,见下表:
支付范围
科室承担(%)
 
参保职工(%)
 
医疗保险基金支付(%)
基本医疗保险基金
(3.5万元以下)
6
在职14
退休13
在职80
退休81
大额医疗补助
(3.5-12.5万元)
6
8
86
②器官移植术后抗排异反应用药(不含检查及化验费),报销比例见下表:
支付范围
参保职工(%)
医疗保险基金支付(%)
基本医疗保险(3.5万元以下)
在职12
退休10
在职88
退休90
大额医疗补助(3.5 -12.5万元)
8
92
③恶性肿瘤直线加速器放疗(只报销符合医疗保险政策的治疗费及材料费用);
④骨髓异常增生综合症用药;
⑤慢性肾功能衰竭腹膜透析;
⑥恶性肿瘤化疗;
⑦白血病治疗用药;
以上③④⑤⑥⑦均不含检查及化验费,报销比例如下表:
支付范围
参保职工(%)
医疗保险支付(%)
基本医疗基金(3.5万元以下)
在职21
退休19
在职79
退休81
大额医疗补助(3.5 -12.5万元)
8
92
涉及上述七个病种的临床科室应积极配合相关规定要求以争取这部分病员来院就诊,以扩充业务,组织收入。
第四条:门诊特殊病及医疗费用限额和支付范围见下表:
序号
病种名称
月医疗费限额(元)
年医疗
费限额(元)
医疗保险基金支付范围
备注
原发性高血压2级以上(含2级)
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
 
享受门诊特殊病的患者辅助检查     和
治疗费用一律自费
冠状动脉硬化性心脏病
280
3360
仅限药物治疗
 
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗和理疗
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
慢性再生障碍性贫血
325
3900
仅限药物治疗及输血治疗
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限于降糖及合并症药物治疗
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限于药物、吸氧治疗
精神疾病
230
2760
仅限于药物治疗
红斑狼疮
340
4080
仅限于药物治疗
十一
帕金森综合症
340
4080
仅限于药物治疗
十二
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限于放、化疗以外的治疗
十三
多耐药肺结核
400
4800
仅限于药物治疗
十四
慢性活动性肝炎
350
4200
仅限于药物治疗
为了搞好这项服务,我院除争取患者选择定点在我院从事门诊诊疗外,要求各相关科室由副主任以上专家应诊,确保门诊质量,稳定就医人群;上述病种医疗保险经办机构统一组织,每年签定一次,申报和费用报销由患者所在单位负责经办,鉴定通过后在所选医院医保科登记备案,由医保科告知病人就医程序。全额门诊缴费,每次就诊后将门诊病历、处方(医保范围内用药)资料及票据自己保管,医保中心每年报销一次,报销时将资料交本单位,送医保中心审核报销。报销后将费用返还患者本人(门诊特殊病患者住院期间不得享受门诊特殊待遇。自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一年度,起付标准金500元,医疗保险基金支付70%,个人承担30%)。
第三章 医保患者出入院程序
第五条:参保职工住院,必须符合市人力资源和社会保障局规定的病种目录,各病种入院诊断依据必须充分(包括门诊诊断的各项检查项目),由医保住院处负责审核,做到人、(卡)相符,方可用IC卡在医保窗口登记住院。对于诊断不明确的疾病,患者先自费入院,接诊科室必须三日内按病种目录内病种给予确诊,由主管医生或责任护士凭入院证在医保窗口用IC卡入医保程序。病种目录以外的确需住院治疗的疾病,由医保科初审,由参保患者或陪人持住院证及相关资料到市医保中心审批,经批准后用IC卡在医保窗口登记住院记账,否则由个人全额交费,不得进入医保统筹。医保住院处审证人员负有病种把关责任。临床医生在接待入院患者应及时确认其医保身份,确保参保患者三日入机,避免引起不必要的审批程序。否则,由此引起的医保不结算损失由责任人承担50%。
第六条:医保病人住院时,须向医保窗口交纳1000元以上的预交款和医保IC卡。预交款用于负担住院期间个人应付部分(包括起付标准金等),住院期间如所预交金额不足以负担个人应付部分,由医保住院处负责通知收治科室督促本人及时补交,对于不能及时补交款者,在不影响抢救的前提下,可停止一般性治疗及各收费站点费用录入。出院时结清手续,退还剩余款项和医保IC卡。
第七条:参保职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病以及交通肇事所发生的医疗费用要全额收费,不得进入医保结算系统管理,在普通住院处登记、结算;对病种目录以外的,不符合本条前款规定情形的其它急诊外伤病员,要一边抢救,一边让家属持住院证及相关资料到市医保中心审批,经批准后转入医保结算系统管理。
第八条:取消家庭病床,符合家庭病床的患者可收住院或按大额慢性病或门诊特殊病进行诊疗。本院职工住院不需经市医保中心审批,但住院率不能超过2%(即所有定点医疗机构内部职工平均住院率),住院期间的考勤以医保科上报的病假为准,不得用其它假替代。
第九条:转院比例不超过3%,因此,医保住院病人需转院治疗者(包括因设备和手段缺少需转往市内定点医院),应由经治科室主任提出申请,由医务科组织院内专家会诊,报主管院长批准后,到医保科登记盖章,按规定经医保中心批准后到指定医院就诊,除医保科外其它任何科室和个人均不得出具转院证明;凡各科转出病人超过3%者,医保中心所扣罚的费用由转出科室承担;若全院转出病人超出3%时,医保科负连带责任。
第十条:出院:主管医生应提前一天通知患者本人,并完善病历,出院当日不开具医嘱,不产生一切费用。出具出院证,由责任护士将病历等资料送医保住院窗口办理出院手续,医保住院处首先在中联系统中办理出院,然后切换到医保结算系统中,对比检查账目费用是否记全和一致,然后办理出院手续。
第四章 住院病人管理及相关政策要求
第十一条:医保科对新入院病员前三天实行动态核查管理,内容包括:①人、卡是否相否;②诊断依据是否充分;③用药检查是否合理;④医疗文件是否规范;⑤有无借证和挂床。如经核查病人不在床位,一律按挂床处理,并扣罚科室。
第十二条:医保住院病人原则上实行一人一床,床位费20元/床日,不得包房和收住高档次病房,如患者要求自费包住或住高档次病房,在科室能安排的前提下,由患者本人签写自费项目同意书。否则,因为告知不到位引起致医保中心扣罚,由科室承担。
第十三条:医保住院病人用药执行2005版《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》,中药饮片及药材费用基本医疗保险不予支付。必须坚持因病施治,合理用药的原则,尽量使用甲类药品。确保全部药品占出院总费用的45%以下,个人自负药品占药品总费用的20%以下。另外还应做到:
①自费药品和乙类药品要向患者讲清楚,征得患者同意,并填写自费药品告知同意书随病历存查。
②给医保病人开药不上医嘱或与诊断不符者,所产生的费用由开单医生和科室全额承担,在该科奖金中扣除。
③药剂科对新购的医保范围内用药,必须经医保科审批后及时输入我院药品管理程序。
乙类药品自付比例:(非分段计算)乙类药品总费用在5000元(含5000元),个人先自付10%;在5000-7500元(含7500元),个人先自付12%;在7500-10000元(含10000),个人先自付15%;10000元以上的个人先自付20%,(门诊特殊病除外)各科在诊疗过程中要将这一规定向参保患者讲清。
第十四条:医保住院病人使用全血或成份血,仅限于抢救、手术,需经主管大夫签字,科主任同意,对于不报销的血或成分必须与患者签自费同意书。数额较大的(指1500元以上)需经主管院长批准,属于报销范围的,个人先自付总费用的20%,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付,(急诊情况可先用后批)。
第十五条:600元以上的大型医疗检查项目,由经治科室副主任医师以上人员(或主任)提出申请,医保科审核其必要性,同意后方可进行,参保职工先自付20%,余纳入医保统筹基金按规定支付。急诊可先检查,后补办手续。由于我院检查设备故障或无设备,需在外院检查时,必须经医保科同意,方可检查。检查结束后,主管医生必须下医嘱,将检查费用计入医保程序,然后经主管医生、科主任、医保科、主管院长签字后在我院给予报销。
第十六条: 城镇职工患下列疾病(简称病种支付疾病或限额病种)住院治疗按病种支付标准支付(基本和大额医疗均执行此标准,具体支付标准见下表:
病种名称
医疗费用限额
基金支
付限额
患  者
自  付
材料费用限额(超过部分患者自付需签同意书)
冠心病支架置入(一个支架)
33000
22440
10560
20200
冠心病支架置入(二个支架)
45000
30600
14400
31700
冠心病支架置入(三个支架)
57000
38760
18240
43200
冠心病冠状动脉造影术
5100
3470
1630
4200
永久单腔起搏器置入
21000
14280
6720
15000
永久双腔起搏器置入
38000
25840
12160
32000
呼吸衰竭
9000
6120
2880
 
大面积脑梗塞、脑干梗塞
9500
6460
3040
 
急性心梗(保守治疗)
4500
3000
1500
 
急性单纯水肿性胰腺炎
6000
4080
1920
 
冠心病、高血压(含合并症及并发症)
3100
2100
1000
 
脑梗塞(含合并症及并发症)
3100
2100
1000
 
糖尿病(含合并症及并发症)
3100
2100
1000
 
胆囊腹腔镜切除术
5100
3470
1630
 
前列腺增生手术(汽化电切)
6000
4080
1920
 
白内障单侧超乳晶体植入
3500
2500
1000
800
白内障单侧囊外晶体植入
2700
1780
920
800
玻璃体切割术
6000
4080
1920
 
人工半髋关节置换(单侧)
14000
9520
4480
7000
人工半髋关节置换(双侧)
22000
14960
7040
14000
人工全髋关节置换(单侧)
21000
14280
6720
12000
人工全髋关节置换(双侧)
35000
23800
11200
24000
人工膝关节置换(单侧)
22000
14960
7040
13000
人工膝关节置换(双侧)
36000
24480
11520
26000
冠状动脉搭桥术(不停跳)
40000
27200
12800
 
冠状动脉搭桥术(停跳)
47000
31960
15040
 
心脏射频消融术
14000
9520
4480
 
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
9790
6650
3140
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
15680
10660
5020
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
10790
7330
3460
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
15790
10730
5060
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
6180
4200
1980
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
8680
5900
2780
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
3950
2680
1270
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
5870
3990
1880
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
8150
5540
2610
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
12620
8580
4040
7500
股骨干骨折手术(单侧)
11500
7820
3680
4500
股骨干骨折手术(双侧)
17000
11560
5440
9000
胸腰椎骨折手术
14500
9860
4640
7800
骨盆骨折手术
12000
8160
3840
5000
1、医疗费用限额指可纳入医疗保险支付范围医疗费用部分,不在医疗保险范围支付费用患者自付。
2、可纳入医疗保险支付范围医疗费用低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。
3、参保职工因上述治疗死亡者医疗费用限额内医疗保险基金全额支付。
4、乙类药物按乙类药物费用的自付比例患者付费。
5、未限定材料费的病种,材料费用按材料费用的自付比例患者自付。
材料费用限额标准见下表:
病种结算
疾病名称
包含材料
材料费用限额(元)
冠心病支架置入
(一个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
 
 
 
20200
冠心病支架置入
(二个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入
(三个支架)
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一,865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换(单侧)
股骨头假体全套(1套)
7000
人工半髋关节置换(双侧)
人工半髋关节置换(双侧)
14000
人工全髋关节置换(单侧)
髋关节假体全套(1套)
12000
人工全髋关节置换(双侧)
髋关节假体全套(2套)
24000
人工膝关节置换(单侧)
膝关节假体全套(1套)
13000
人工膝关节置换(双侧)
膝关节假体全套(2套)
26000
白内障(单侧超乳、囊外晶体植入)
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术(单侧)
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术(双侧)
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术(单侧)
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术(双侧)
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
7500
股骨干骨折手术(单侧)
内固定材料
4500
股骨干骨折手术(双侧)
内固定材料
9000
胸、腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
上述41种病种支付疾病或限额病种,接诊时在入院通知单上一定要按上述病种名称书写,并注明病种支付或限额病种疾病。普通疾病住院期间,因病情需要须转限额病种时,应及时补充诊断依据、完善病历,在医保窗口办理转换手续。在诊治时,对28种有限额材料费用的疾病,材料费用允许超费,但超费部分由患者支付。对所用材料需经医保科、微机室人员审批后,方可在医保窗口记费。对新进材料科室必须提供注册证复印件、出库单复印件(需按比例加价),微机室人员在医保程序中对应,医保科审批,方可进入医保程序报销。对医保范围外自费、乙类药品的自付、超出限定材料的费用,必须给患者讲清楚,并签订自费同意书。对医保范围外自费、乙类药品的先自付部分、超出限定材料的自费,不在医疗费用限额内包含。
对外伤造成的病种,必须排除第三方责任后,接诊医生给患者提供入院通知单、影像学诊断依据、门诊病历、告知患者或亲属在医保科领取申请表,持患者IC卡及以上资料经医保中心审批后,方可入医保程序(急诊可先治疗后审批)。
各相关科室,在接诊上述疾病患者时一定要向患者讲清政策,按程序办理,由此造成医保中心不予报销的由接诊医生及科室承担。科室必须严格控制限额病种费用,绝不允许超费,如果超费收住科室为第一责任者,扣除科室。涉及手术的病种如果超费,超出部分由收住科室、手术室同等比例扣除。
第十七条:除第十六条规定的限价材料外,其它医用材料,根据不同价格实行不同的统筹基金支付和个人自付比例。具体见下表(非分段计算):
材料费用自付比例表
总费用
参保患者自付比例
1000(含1000)元以下
25%
1000-3000(含3000)元
35%
3000-8000(含8000)元
40%
8000-15000(含15000)元
45%
15000元以上
50%
为切实减轻患者负担,各科在使用医用材料时,应本着有效、经济、实用的原则,能用国产材料的不用合资材料,能用合资材料的不用进口材料,使用合资及进口材料须经医保科批准。
第十八条:单病种⒈恶性肿瘤,⒉肝硬化晚期,⒊白血病,⒋慢性肾功能衰竭,⒌脑出血,⒍骨髓异常增生综合征,⒎急性出血坏死性胰腺炎,上述病种不受定额限制,实行三方分担,报销比例见下表:
支付范围
科室承担(%)
参保职工(%)
医疗保险基金支付(%)
基本医疗保险基金(3.5万元以内)
13
23(死亡13)
64(死亡74)
大额医疗补助(3.5-12.5万元)
13
8
79
主管大夫必须告知参保患者,并严格控制高成本检查治疗项目如药品,高值耗材的应用。
第十九条:应用立体定向放射装置(在我院住院病人治疗期间需作r-刀、X-刀治疗时,首先将原病种项目转入立体定向放射装置治疗病种项目,科室填写申请单,医保科审核,由患者或家属到医保中心审批,方可在外院治疗。治疗期间主管大夫必须下医嘱,并写好病程记录,在外院治疗结束后将病历、票据、费用清单交医保窗口,医保窗口将费用记账后,在我院给予报销,在我院继续治疗)。单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT);进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的住院医疗总费用,在基本医疗范围内符合基本医疗保险政策规定的,参保患者先自付总费用的42%(死亡患者为32%),余58%(死亡患者为68%)由统筹基金支付。此类病种经治科室须报医保科,医保科再向医保中心申请并同意后方可进行,否则,医保统筹基金不予支付的费用由科室承担。
对于需要三方付费的病种之诊断项目,凡转外院治疗的,原则上医院不承担由医院承担部分的费用,需转出时收治科室应事前向患者予以告知。
第二十条:部分普遍开展的高新技术,介入,射频消融(含等离子消融)经治科室应在履行院内技术准入程序后,由医保科报请市医保中心批准同意,方可开展医保病人的治疗,在基本医疗范围内符合医保政策规定的费用报销比例见下表:(分段计算)
支付范围
参保职工(%)
医疗保险基金支付(%)
5000(含5000元)
30(死亡20)
70(死亡80)
5000-10000(含10000元)
40(死亡30)
60(死亡70)
10000元以上
50(死亡40)
 50(死亡60)
第二十一条:普通疾病的起付标准金为:第一次住院740元,第二次住院620元,第三次及以上住院500元,在基本医疗范围内,报销比例见下表:
支付范围
科室承担
参保职工(%)
医疗保险基金支付(%)
基本医疗保险基金(3.5万元以下)
超定额(4040元含起付标准金及自付比例金部分)
在职10(死亡0)
退休8(死亡0)
 
在职90(死亡100)
退休92(死亡100)
大额医疗补助(3.5-12.5万元)
13%
8
79
各科住院医保患者费用控制指标(试行)见下表:
科别
平均人次费用定额
自付费用最高限额
药品费用占总费用比例
自费药品占药品费用比例
內一科
3136
不超过总费用的30%
50%以内
小于10%
内二科
3136
不超过总费用的30%
50%以内
小于10%
内三科
3136
不超过总费用的30%
50%以内
小于10%
内四科
3136
不超过总费用的30%
50%以内
小于10%
外一科
5238
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外二科
5761
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外三科
5913
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外四科
5238
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外五科
5238
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外六科
5238
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
外七科
5761
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
眼一科
3512
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
眼二科
3512
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
眼三科
3512
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
妇产科
4040
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
耳鼻喉科
3000
不超过总费用的30%
40%以内
小于10%
第二十二条:对精神疾病、结核病、异地人员、转院人员相关政策,由医保科负责解释。
第二十三条:依据协议书精神,医保中心人员查看参保人员病历和相关资料时,医护人员应予以积极配合,并热情接待。对于违规按下列条款执行,科室违规的由科室全部承担。
(一)借卡住院扣5万元。
(二)多收费、乱收费。
⒈0-50元,扣500元;
⒉ 51-100元,扣800元;
⒊ 101-300元,扣1000元;
⒋301-800元,扣1500元;
⒌ 801-1500元,扣2000元;
⒍1500元以上,扣3000元。(以上6种情况所发生的合理医疗费用,正常结算);
(三)下列违规行为每查实一例,扣除科室统筹定额结算标准/人次5—10倍扣除违约金;
⒈挂床住院;
⒉分解住院;
⒊捏造病历;
⒋ 将非病种目录疾病纳入病种目录收治者;
⒌参保人员所患疾病未临床治愈,科室以花费达到每人次定额结算标准让其出院者;
⒍ 将交通肇事、工伤由第三方支付的费用纳入医疗保险支付者;
⒎将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费的(经查实科室应退还给参保人员);
⒏ 将本应由参保人员个人自付的费用纳入医疗保险支付者;
⒐ 无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院者;
⒑减免应由参保人员个人自负的费用(不在医疗保险支付范围的费用,起付标准金及个人自付比例金等);
⒒将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付的;
⒓ 以药易药;
⒔ 以物易药;
⒕ 将病种支付疾病按非病种支付病种收治的;
⒖ 将非病种支付疾病按病种支付疾病收治的;
⒗ 将非单病种疾病按单病种收治入院的;
17.经查实的其它违规医疗服务行为。
第五章 科室费用控制及结算办法
第二十四条:根据咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法规定,关于普通病住院,医保中心以月为单位实行总量控制下的定额结算,也就是说,费用花不够定额按定额结算,超定额的完全由医院承担,不按比例返回。结合我院实际情况,决定实行病区范围内的定额控制,由经营科、财务科、医保科下达专业病种宏观调控指标(见第二十一条各科住院医保患者费用控制指标)。该指标是对该科室住院治疗的轻、重病人的平均费用(以2007年、2008年该科室平均人次费用结合市医保定额控制指标下达)。不是针对某一病例的费用指标,科室要在半年内进行平衡,切实将轻病员费用节省下来,统筹共济到重病人治疗中去。要求各科以半年为单位,实行逐月统计,结余累存,冲减超支,滚动半年。医院采取半年总量控制下的定额结算,超定额部分由科室全部承担。医院要求各科将轻病人费用控制在本科人均费用的70%以内,留出30%用于重病人共济,对个别病人确因病情需要,治疗费用突破科室费用总量控制指标者,可由经治科室向医保科提出申请,医保科视情况适量追加科室控制指标。各科室坚持因病施药,因病施治,尤其不能因费用超标而拒绝治疗,甚至拒收危重病人,推诿病人,否则除承担其它责任外,扣除科室当月奖金,取消该科医保病员收治资格,直至整改规范为止。
对于病种支付超出部分、单病种医院承担部分、医保中心检查的扣罚等,医保科每月统计,报财务科给予扣罚科室。
第二十五条:下科室进行心电图、X光、B超检查不另加费;超声检查等影像检查项目,以申请单为准,不得随意增加检查项目和部位,违者不计入科室收入,并视情况给予处罚。
第二十六条:单价在260元以上600元以下的检查项目、单位规格价格(盒或支)在30元以上的药品,在录入医保系统前,开单科室必须提供科主任签名的记帐申请单,否则所发生的费用损失由操作员负责承担。
第二十七条:医保住院患者主管医师以外人员开具的处方,科室不得记账,医保住院处也不得补录(主管医师休假值班除外);出院带药,先经医保科审核后记账。
第二十八条:要求病人出院当天不得产生医嘱,所有费用项目必须在前一日中午十二点前记完,否则由此产生的漏费由开单医生和科室负责,从科室奖金中扣除;在出院结算时,医保住院处必须保证医保程序与中联程序结算数据相符后,方可办理出院手续。否则,由此造成的漏费由结算员全额承担。
第二十九条:为确保来院住院医保患者在总量控制指标内均得到有效治疗,在全院总控制指标内提留一定比例的调济基金,由医保科用于各科重特大病员治疗费用的补充,由科室提出申请,在科室专业总量控制指标外追加治疗费用,2000元以内的由医保科长审批,2000元以上的由主管院长审批。
第三十条:医院对医保病员经治科室按专业科室实行费用总量宏观预算调控,指标内的收入每月据实核算,半年决算,超过控制指标部分扣除科室。医保科、财务科应建立专门台帐,医院对科室实行在总定额范围内的按月据实结算,结余或超支部分挂账滚存,结余用于冲减半年内的超支部分,每半年决算一次,结余部分计入科室收入,超支部分减除科室非医保病人的科内收入。医保科对经治科室实行每半月报表制,以便经治科室根据费用指标使用情况,在半年内及时进行调控使用。凡各科医保病员住院费用数据由医保科按每月、半年上报财务科后按综合目标管理责任制方案进行核算,不再以微机调出数据为依据。
第三十一条:科室有违规行为的,除不计科室收入外,并将相关药品、检查项目的直接成本费用列入经治科室,核算支出。同时还要承担医保中心所有扣罚(参照第二十三条执行)
第三十二条:同一病种住院患者在出院后十五日内再次住院,原则上应由上次接诊的科室收治,结算时因市医保只按1人次结算,故应将本次住院医疗所产生的成本计入经治科室的核算支出。
第三十三条:授权医保科对全院在院的各类医保病人诊疗情况进行全程督导,并实行网上实时监控,对有疑议的问题随时深入科室核查,并采取不打招呼查房等方式核实住院医保患者诊疗情况,各科务必积极配合。
第六章 其他规定 
第三十四条:各医保患者经治科室应按时完成病历,保证病历质量,科主任应严格把关,尤其是诊断依据、病历的逻辑性、治疗的合理性,确保从文本上符合医保规范;患者出院时,应及时将出院病历交医保住院处,医保住院处将病历送医保科审核后到医保中心报账,报账后转病案室收存。如因病历不合格等原因,发生不予结算或扣罚,所有损失从经治科室收入中扣除,扣除医保科当月奖金20%;医务科、质控科应按在院病人加强日常环节质量控制,否则由此引起医疗责任和损失者,除扣罚医保科外,扣医务科、质控科奖金的20%。再次明确医保政策的落实由医保科负责,病历质量由质控科负责,医疗规范由医务科负责。
第三十五条:医保住院病历必须做到诊断和医嘱相符,医嘱和记账明细相符。心电监护、指脉氧监测可纳入医疗保险支付范围的费用原则上不超过一周,与诊断无关的检查及治疗费用不纳入医疗保险支付范围,高氧液治疗不纳入医疗保险支付范围,凡因以上原因导致各种扣罚或不结算费用由经治科室承担。
第三十六条:取消医保待审,医保收费处实行24小时不间断办公,确保符合病种目录规定的需收治的住院病人及时办理入院手续,对不符合病种目录要求的,可先按全费在普通住院收费处登记收住,待医保中心审批后转入医保住院。
第三十七条:各科应认真履行自费药品、材料以及其他告知义务,因不履行告知义务造成纠纷和损失者,由经治医生和科室承担全部责任。
第三十八条:本规定从二0一0年一月二十日起执行,原(2002)25号、(2004)31号、(2006)50号、(2006)51号、(2006)60号、(2007)68号文件(2008)2号文件中涉及咸阳市大市医保的相关规定同时废止。
备注:1.(2008)2号文件附件1.3.4.继续转用本文件。
2.本文件均为三级医院政策。 
3.本文件中文字的加黑部分为本规定的操作要点,请各有关科室在实际操作中准确把握,认真执行。
                        
 
 
二0一0年元月十五日

作者:管理员   来源:本站

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